..........................
..........................
..........................
imię, nazwisko i adres	.........................dn............. 2014 r.
 	
M.T. Filipowicz
ul. Dietla 59
31-054 Kraków 
               
 Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. 2012., poz. 1225 j.t.)   odstępuję od umowy.
Numer zamówienia/faktury …..............................................................................................................
Proszę o zwrot kwoty ........................................zł (słownie: ...............................................................)
przekazem pocztowym na adres ...........................................................................................................
lub na konto nr ......................................................................................................................................
Zwracam, towar:
Nazwa tawaru	Ilość:	

		

		

		

otrzymany dnia .....................................................................................................

                                                                                            ...............................
                                                                                                 podpis konsumenta